对于中老年朋友来说,出现关节疼痛比较多见。许多人以为是随年龄增长导致的关节退行性病变,即使到医院就诊看病,也只是进行简单X拍片检查,对此进行消极治疗,仅仅服用消炎镇痛药预防疼痛。其实不知道有许多关节疼痛情况,是一些关节的病损引起的。而这些病损通过进一步检查(如核磁共振MRI),可以得到明确诊断;进而通过关节镜微创手术治疗,消除关节疼痛,延缓关节的退变,修复重建损伤的结构,得以最大程度保护关节的功能。上海市第六人民医院骨科皇甫小桥人身体有许多关节,但出现关节疼痛的部位往往多出现在上肢的肩关节和下肢的膝关节,这与关节的结构以及功能有关。肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂组成,也称盂肱关节。关节周围的肌腱、韧带对稳定性起了重要作用,其关节结构有利于关节的运动,但减少了关节的稳定。它的主要作用是活动,是身体最灵活的关节;关节的长期活动、尤其是一些职业需要反复过举动作,容易带来关节的磨损,一旦有明显外伤刺激,会加剧这种病损,出现关节的疼痛。可以这么说损伤是肩关节疼痛的最常见原因。损伤可以是有明确暴力作用引起的暴力损伤,可导致肩关节骨性损伤,更常见的是肩关节内外软组织损伤,如关节盂唇、韧带、肌腱袖、软骨等。这些损伤无例外地会引起肩关节的疼痛,同时使关节活动功能大大受限。对于肩关节疼痛,这些中老年患者以为是“肩周炎”;认为只要加大关节的活动,就可以消除疼痛、恢复关节的活动。其实这是一个误区,首先“肩周炎”的诊断不准确。这些老年性肩关节的退变性疾患并不是“肩周炎”,多是由于肩关节长期反复上举动作,造成肩峰撞击进而出现肩袖损伤;从而导致肩关节疼痛、伴有关节活动受限。这种疼痛活动后加剧,尤其夜晚疼痛明显,并常因疼痛影响睡眠或睡着后疼醒。这是因为睡眠时,患者关节失去上肢重力影响,导致关节间隙变窄,肩关节囊或其他肩关节周围组织受压或牵拉刺激,因而产生疼痛。对于这类肩关节退变性疾患出现的疼痛,可以通过仔细检查,明确病因,通过关节镜下对这些病损进行处理,同时修复损伤的结构;可以有效消除关节疼痛,恢复其功能。膝关节作为人体最大的关节,其组成结构复杂,在负重情况下保证肢体的活动功能。尤其易于受到损伤出现病痛。引起膝关节疼痛有下面三种情况:一种是关节退变老化出现的疼痛,这种情况包括:1)髌股关节高压(髌骨软化症),是最常见的髌股疾患,也是中老年膝关节疼痛的主要原因。髌骨与股骨滑车相关节,在肢体上下活动中一直处于受压状态,如果髌股发育不相称,则更易出现关节软骨磨损,引致疼痛。多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的人群。患者会觉得膝关节疼痛,尤其下蹲时疼痛加重,但关节活动并不受到限制。2)膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年,女性居多。关节负荷磨损是致病的主要原因。如果软骨缺损导致负重疼痛,同时伴有膝关节肿胀;有时关节内出现碎裂的骨片引起关节绞锁,活动关节会有摩擦音。此外关节液的各种致痛因子导致关节的夜间疼。随着病程发展,关节应力出现变化,导致膝内翻畸形并伴有内侧疼痛。另一种情况是关节的其他疾患引起的关节疼痛不适,包括各种类型膝关节滑膜炎,膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。由于外伤其他因素影响滑膜出现大量增生,会产生大量积液,使关节内压力增高,出现疼痛,影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,活动不便。最后一种情况是关节内结构损伤后出现的疼痛,这些损伤包括:1)半月板损伤是一种常见运动损伤,甚至在不经意的情况下也可能出现。损伤多出现在下肢负重,足部固定,膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛,活动受限,走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感,并且在关节活动时有弹响,偶尔会引起关节绞锁。2)膝关节韧带损伤,稳定膝关节的韧带有关节内的前后交叉韧带和内外侧的复合韧带结构,这些韧带能够保证关节前后内外方向的稳定。如果其中任何韧带结构受到损伤,均会导致膝关节稳定性差。如果对这些损伤的韧带不予以重建修复,尽管可以进行关节的日常活动,其结果以关节的过度磨损为代价。这些患者有明确的外伤史,膝关节疼痛、压痛,活动时有明显的不稳,同时膝关节活动会受到限制。对于引起膝关节疼痛的这些病损通过保守治疗通常无法自愈的,可以通过关节镜下手术治疗来消除这些症状。如果对这些问题不加以即时治疗,关节的退变就会加速。所以对于这些关节的疼痛应予早期就诊,明确诊断,以免贻误治疗的最佳时机。
"肩痛就是肩周炎"的概念已经形成一种定式,但只有20%的肩痛是大家所谓的肩周炎。选择按摩或暴力牵拉缓解肩痛,不仅没有效果还可能造成肩袖撕裂。 肩痛大家普遍会认为是得了肩周炎,去医院看也会有医生诊断为肩周炎。但是,有很多患者按照肩周炎的方法治疗肩痛不但没有好转,疼痛反而加剧,严重影响生活。这是什么原因呢? 其实,引起肩痛的原因有很多,比如:冻结肩,肩峰下撞击综合征,肩袖撕裂等都是临床常见的疾病。虽然这些疾病的共性是引起疼痛,但是治疗方式却不同。所以,一旦以传统定义的肩周炎治疗方法来缓解疼痛反而会加重病情。今天我们就来详细了解肩痛可能是那些原因引起的? 冻结肩其实是一种老年病 大家常说的肩周炎其实并不是医学名词,医学上的准确名称应该叫“冻结肩”。一般是指在没有明显诱因的情况下,肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊粘连发炎,出现疼痛并伴有主被动活动受限的症状。冻结肩的患者无论肩膀怎么动都疼,而且疼痛点一般在肩的前侧,夜间疼痛会明显加重。这种病高发于50岁年龄段,也叫五十肩。所以那些20、30岁的青壮年,肩痛就认定自己是冻结肩的,基本都是误判! 患上冻结肩不需要太过担心,这是一种自限性疾病,即使不治疗,一到三年之间也会康复,而且一侧肩膀只会得一次。但是,对于肩部疼痛的患者来说疼一天也会觉得度日如年,更何况是三年,所以很多患者会选择诊所按摩,方便快捷。但是,小编要明确的告诉大家:冻结肩是肩关节内部问题,按摩肌肉不仅无用还容易导致肩袖撕裂。有些按摩诊所还存在对肩关节撕扯的行为,不仅会加重炎症,还可能引起关节囊的报复性收缩,加重病情! 患者疼的比较剧烈的时候医生一般会建议打封闭,这是目前治疗冻结肩疼痛的公认办法。但是,几乎没有医生会建议患者长期打封闭,因为封闭针用药一般为激素类药品,多次使用会导致韧带韧性变差,容易断裂。所以,请大家不要对封闭过分依赖!冻结肩的具体治疗方法会在下周的文章中详细解释,敬请关注! 年轻人肩痛一般是肩峰撞击 真正的冻结肩临床上只有20%左右,更多的是肩峰下撞击综合征。肩峰下撞击综合征一般是由于肩关节长期过度的做上举或外展活动,使得肩峰下滑囊发炎退化,肩峰增生变形,间隙减小,导致肩峰和肩袖发生撞击,肩袖肌腱发炎损伤,出现肩关节的疼痛和活动障碍。另外有些患者患有先天性的钩形肩峰,也是该病的成因之一。 肩峰撞击综合征本身是随着有滑囊退化的过程而产生的,所以患者以长期做上肢运动的人和中老年人居多。但是现在很多工作是需要伏案打字,长时间把手架在电脑桌上,保持耸肩的状态,肩胛骨会向上顶导致肩峰下间隙减小,所以年轻人得这个疾病的越来越多,呈现低龄化趋势。 一般肩峰撞击综合征的疼痛范围是外展上举60°到90°之间,这是和其他肩关节问题明显的区别!得了肩峰撞击综合征一定要进行治疗,否则易引起肩袖撕裂!一般临床上会通过手术方法重塑肩峰,使肩峰和肩袖不能撞击,之后再通过康复训练来增强肩关节的动态稳定性和肌肉控制能力,从根本上防止复发。 很多肩痛都是肩袖撕裂 很多肩痛都是肩袖撕裂,并且多种肩关节疾病都可能引起肩袖损伤,甚至撕裂。肩袖撕裂的原因可分为创伤性非创伤性两种。创伤性的肩袖撕裂大多数发生在青壮年,往往在体育运动过程中由较大暴力引起,比如2015年科比因肩袖撕裂退赛;非创伤性肩袖撕裂可以因为长期手抬高过顶磨损、冻结肩暴力按摩和肩峰下撞击征等原因引发。 肩袖撕裂的治疗需要根据撕裂的大小来决定。大的肩袖撕裂需要修补,修补可以彻底解决疼痛和活动受限的症状,提高生活质量,而且是越早越好。小的撕裂医生一般会建议保守治疗,但是保守治疗存在继续撕裂的风险。肩袖从一个几毫米的小撕裂变成巨大肩袖撕裂最快只要1年时间。所以,患者可以根据自身情况,和医生沟通需要哪种治疗方式。 最后,郑重提醒各位,肩痛具体是哪种疾病引起的难以鉴别,请尽早到医院运动医学科(运动医学是研究人体运动系统疾病的临床学科)挂号,遵医嘱必要的检查,切勿盲目锻炼或是去按摩做手法松解,容易加重病情,甚至会失去手术机会。望珍重!
01 解剖 肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”,它的上界由肩峰,喙突,喙肩韧带及肩锁关节构成,下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱,冈下肌腱,二头肌腱长头,喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异,肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。 02 损伤机制 1、原发性撞击:Neer于1972年指出,肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,导致肩峰下滑囊炎症,肩袖组织退变,甚至撕裂,以及二头肌腱长头的病变,引起肩部疼痛,活动障碍。他特别指出,肱骨头并非与整个肩峰发生撞击,而是与肩峰前外缘发生撞击。 2、继发性撞击:Morrison认为随着年龄的增加,与三角肌相比,肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时,肩袖对肱骨头的压抑力量下降,肱骨头上移,肩峰下间隙变窄,肱骨头反复与肩峰前缘撞击。 3、肩关节不稳:一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击,他们认为,关节过度松弛会导致肱骨头上移,与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员,如游泳,棒垒球的投手等。 03 损伤分类 根据肩袖组织的损伤情况,Neer将肩峰下撞击综合征分为三期,Ⅰ期为肩袖水肿出血期;Ⅱ期为肩袖肌腱炎;Ⅲ期为肩袖出现撕裂。 依据核磁及关节镜下表现进行分期,Ⅰ期MR检查未见异常,镜下见肩袖上表面毛糙,喙肩韧带表面有磨损表现;Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂,喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现;Ⅲ期肩袖出现全层撕裂,肩峰形状为二型或三型。 04 临床表现 1、病史 大多数患者起病隐匿,许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。 2、症状 肩部疼痛是最主要的症状,疼痛通常位于肩峰外侧,或位于二头肌腱沟处,有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期,疼痛通常在肩部运动时出现,尤其是前屈,外展等动作,休息时无疼痛。随着病情的发展,逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧,睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的,一些患者由于疼痛,主动活动受限,而被动活动往往是正常的。由于疼痛,部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著,力弱往往提示肩袖撕裂的存在。 另外,部分患者肩部活动时,肩部有响声,有人还有绞索感,这可能是由于肩峰下滑囊炎,肩袖或二头肌腱的病变导致。 3、体征 (1)痛弧征:敏感度很高。让病人外展肩关节,疼痛通常于外展45至90度时出现,在超过120度后减轻或消失。 (2)牵拉外展试验:当病人外展肩关节出现疼痛时,牵拉上肢后再外展,疼痛消失,即为阳性。X线研究证实,牵拉上肢后再外展时,肱骨大结节不再与肩峰相接触。 (3)Neer撞击征(impingementsign)和撞击试验(impingement test):患者取坐位,检查者一手固定患者肩胛骨,另一手使患者上肢前屈,这时,肱骨大结节进入肩峰下间隙,若出现疼痛则为阳性。但该检查无法区分疼痛源于肩峰下间隙或关节内。这时应行Neer撞击试验,即肩峰下间隙注射10ml 1%利多卡因,此时再前屈肩关节,若疼痛消失或减轻,说明疼痛源于肩峰下间隙。 (4)Hawkins撞击征:患者取坐位,使患肩前屈90度后再内旋,这时,肱骨大结节进入喙肩韧带下方,若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。 4、辅助检查 (1)X片:常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。 Bigliani将肩峰形状分为三型,Ⅰ型为平直形肩峰,Ⅱ型为弧型肩峰,Ⅲ型为钩状肩峰。 Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型,Ⅰ型小于8mm,Ⅱ型8~12mm,Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。 (2)B超:主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。 (3)MR:主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。 05 诊断 诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征,治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查,不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。 首先应检查压痛部位,压痛经常位于肩峰前外缘,二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时,可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。 Nikolaus等提出,满足以下五项标准中的三项,可以诊断肩峰下撞击综合征。 1、肩峰前外缘压痛; 2、上肢外展时痛弧征阳性; 3、与被动活动相比,肩关节主动活动时疼痛明显; 4、Neer撞击试验阳性; 5、肩峰骨赘,肩袖部分撕裂或全层撕裂。 06 治疗 肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。 1、保守治疗 保守治疗的方法及目的包括:应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症;通过主动运动保持关节正常的活动范围;通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。 保守治疗的时间应根据症状的严重程度,病人的职业和运动水平来决定,至少应持续三个月,通常在半年左右。 药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物,局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗,封闭治疗不宜超过三次,有研究表明,激素会干扰细胞代谢,导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。 对于急性期患者,可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周,期间应每天全范围活动肩关节数次,避免出现关节粘连。 2、手术治疗 如果经过严格的保守治疗,病人的症状不缓解,可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术,包括前肩峰成形,肩峰下滑囊切除,肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重,可行锁骨远端切除。 切开手术操作相对简单,容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口,沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维,暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊,行前肩峰成形,使其成为Ⅰ型肩峰。 关节镜下肩峰下间隙减压术:①经后入路镜入肩峰下间隙,肩峰外侧入路入刨刀及射频,切除肩峰下滑囊,暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面,明确肩峰内缘、前缘及外缘,检查肩袖有无撕裂;②射频切断或部分切断喙肩韧带;③肩峰外侧入路入磨钻,磨平肩峰前缘;④肩峰外侧入路入关节镜,后入路入磨钻,将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。 07 康复 术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢,1~2d拔除引流管后开始被动前屈练习,逐渐增加角度,2至3周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力训练,通常2~3个月活动范围达到正常,3~4个月基本恢复日常生活。根据我们的随访结果,完全恢复正常活动乃至运动通常需要6~9个月。
半月板解剖w位于胫股关节、分内外两侧w直到人类半月板才发展完善。w人类的半月板比低等脊柱动物 宽,这与人类直立负重、膝关节完全伸直有关。w内侧半月板两端间距较大,呈“C”型,边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。w外侧半月板呈 “O” 形,中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开,形成一个间隙,外侧半月板与外侧副韧带是分开的。半月板功能w减震缓冲作用:保护软骨w充填作用:稳定关节w滚珠的作用:关节活动灵活w防止过度伸屈和旋转w分布滑液、润滑关节和调节关节内压力半月板损伤机制 多由间接暴力引起 半月板矛盾运动 微小创伤(microtrauma) 过劳伤(overuse injury)w间接暴力引起 1.伸屈膝时半月板随胫骨运动-向前、向后2.内外旋时随股骨一起运动 小腿固定,股骨内外旋或内外翻位,再突然伸直或下蹲,造成半月板的矛盾运动,如果半月板受到挤压更限制了活动范围,则造成撕裂常见损伤动作w篮球,争球、切入投篮跳起或落地往往同时伴有身体旋转w足球,急跑转向或急转急停;踢漏脚过伸挤压半月板w体操中的筋斗及各种下法落地时,重心不稳造成膝关节急剧闪动,屈伸扭转w举重运动员,起立时为增大力量双膝并拢呈外翻姿势症状 w牵扯滑膜引起,损伤侧w创伤性滑膜炎w损伤侧痛w位置固定绞锁w脱膝感(打软腿)体征 w肿胀、关节积液w股四头肌萎缩w关节间隙凸、压痛、挤压痛w过伸痛、过屈痛MRI检查一般可以明确诊断w保守治疗:症状不明显、不影响训练w手术治疗:症状明显、有交锁 半月板修复 半月板切除 尽可能保留半月板关节镜手术优点: 创伤小、恢复快 全面探查关节 切口美观半月板切除原则 仅需切除不稳定的半月板损伤部分,能部分切除的决不全切除,能少切的决不多切。尽量保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘,他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面。 切除的半月板边缘要光滑,平整。